Registration page Orbita middle

Реєстрація на майстер-клас "Нейросинергія: орбіта у фокусі фахівців різнихспеціальностей" онлайн-делегат (850грн)

*обов'язково для сертифікації
(сертифікат 10 балів)

Прізвище, імя, по-батькові (повністю, як у паспорті, для сертифіката)

Місто проживання

Дата народження

Ваш номер телефону

Ваш особистий e-mail

Форма власності закладу охорони здоровя (ЗОЗ), в якому Ви оформлені із трудовою книжкою:

ЗОЗ державної форми власностіЗОЗ приватної форми власностіНе працюю

Місце роботи

Населений пункт (місто/село), в якому розташована медична установа, в якій Ви працюєте

Запитання до доповідачів (за бажанням)

Я згоден з політикою конфіденційності

Натискаючи кнопку «Відправити», ви надаєте ГО «Український альянс офтальмологів» (ГО "УАО") згоду на обробку Ваших персональних даних. ГО «УАО» обробляє Ваші персональні дані відповідно до Закону України №2297-VI «Про захист персональних даних» від 01.06.2011

Thank you! Your submission has been received!

Oops! Something went wrong while submitting the form.